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NIF del asegurado
Sexo
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Código Postal
Profesión*
Altura (cm)*
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Duración deseada póliza
 Anual renovable Plazo determinado (2 a 25 años)
Capital
(*) Datos obligatorios.
CAPITAL ASEGURADO*
Garantías complementarias
(Encarecerán la prima).
Doble Capital
Fallecimiento por accidente
 Si No
Invalidez por accidente
 Si No
Triple Capital
Fallecimiento accidente circulación
 Si No
Informe médico previo
 Si No
Preguntas
(*) Datos obligatorios.
Fumador
 Si No
Cuántos cigarrillos al día
obligatorio, en caso de fumador
Consume alcohol
 Si No
Tipo bebida y cantidad diaria
obligatorio, en caso de consumir alcohol
Enfermedades*
 Corazón Cáncer Diabetes Mentales Columna vertebral Visión (+ 6 dioptrias) Ninguna
Antecedentes
familiares*
 Corazón Cáncer Diabetes Mentales Columna vertebral Visión (+ 6 dioptrias) Ninguna
En caso de haber respondido afirmativamente indicar la enfermedad padecida y por quién
Hospitalizado
 Si No
Operado/cirugía
 Si No
En caso de haber respondido afirmativamente indicar indicar los motivos de uno y de otro
Actualmente en tratamiento médico
 Si No
En caso de haber respondido afirmativamente indicar los motivos
Práctica deportes de riesgo
 Si No
En caso de haber respondido afirmativamente, indicar los deportes que practica
 Paracaidismo Parapente Artes marciales Alpinismo Espeleología Submarinismo
Tipo de seguro
(*) Datos obligatorios.
 VIDA RIESGO El seguro de vida convencional. AMORTIZACIÓN Destinado al pago de su hipoteca en caso de fallecimiento/invalidez. MIXTO: VIDA+AHORRO La opción de recuperar parte de las cantidades invertidas en el seguro de vida. ACCIDENTES El complemento ideal al seguro de vida, 100 % cubierto.

"El solicitante declara la veracidad y corrección de todos los datos informados con el objeto de realizar los presupuestos necesarios a tenor de los mismos. Cualquier variación en los mismos será comunicada siempre antes de que el solicitante decida contratar alguno de los productos presupuestados y, en todo caso, con anterioridad a la emisión de la póliza contratada."

 ACEPTO

En cumplimiento de la Ley Órganiza 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que mediante la cumplimentación de este formulario usted autoriza que los datos contenidos en el mismo sean incorporados a nuestro fichero automatizado denominado Clientes seguros, gestionado por Ricardo Muñoz Sánchez.

La recogida de datos tiene como finalidad llevar a cabo todas las gestiones relacionadas con su solicitud, contratación y prestación de los servicios y/o suministro de los productos solicitados, así como el mantenimiento de ficheros históricos de relaciones comerciales.

Asimismo, salvo que manifieste expresamente lo contrario, se podrán utilizar sus datos personales para mantenerle informado de noticias y novedadesrelacionadas con nuestros productos y servicios.

Podrá ejercer los derechos de oposición, acceso, rectificación, cancelación de sus datos, previstos en la Ley Orgánica 15/1999 de 13 diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, remitiendo correo electrónico a info@segurtot.com.